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MODULO PER RICHIESTA MOD. ISEE/ISEU
Io sottoscritt... ....................................................... nat.. a .................................... (.......) il
......................... e residente in ..............................(......) via ................................................... codice
fiscale ........................................
RICHIEDO
Il
rilascio
del
mod
ISEE
per
(specificare
il
motivo)
..
..
e, ai sensi ed effetti
dellart. 4, L. 04.01.1968, n. 15, nonchι dellart. 3, co 11, L. 15.05.1997, n.127, e successive
integrazioni e modificazioni
DICHIARO CHE
1) Il nucleo familiare al momento della richiesta θ cosμ composto (indicare nome, cognome,
codice fiscale e relazione di parentela)
2) Che il proprio nucleo familiare nellanno di imposta cui si riferisce la dichiarazione ha
percepito i seguenti redditi (indicare i redditi dichiarati da ogni componente il nucleo
familiare o allegare le relative dichiarazioni reddituali)
...
.
...
.
.
.
..
.
.
...
.
3) Che la situazione patrimoniale dei componenti il nucleo familiare al 31/12 dellanno cui si
riferisce la dichiarazione θ la seguente (indicare il possesso di depositi e c/c bancari e/o
postali, possesso di azioni, obbligazioni, titoli di stato, quote di fondi comuni, altri strumenti e
rapporti finanziari e il soggetto presso cui sono detenuti)
..
..
.
....
.